Topuk Ağrıları

Topuk ağrıları sık karşılaşılan bir hastalıktır ve bazen günlük yaşamı etkileyecek kadar şiddetli olabilir. Yumuşak doku hastalıkları, kemiksel lezyonlar ve sistemik hastalıklar topuk ağrılarına yol açabilir. Erişkinlerdeki topuk ağrılarının en sık rastlanan sebebi plantar fasiitis ve topuk dikenidir (aslında her ikisi de aynı hastalıktır).

Bu durumda genellikle sabah yataktan kalkınca, uzun süre oturduktan sonra ve ayağa kalkınca şiddetli topuk ağrısı olur. Topuğun alt kısmında kalkeneal çıkıntıda ve başparmak dorsifleksiyonunda (geriye bükülme) ağrı oluşur. Aşil tendonunu ilgilendiren hastalıklar topuğun arka kısmında ağrı yapar.

Tendonun kendisinde, yapışma yerinde ve burada bulunan bursa da yangılanma olabilir. Kalkeneal stres kırıkları, özellikle koşma, atlama gibi sporla ilgilenen atletlerde görülür. Uyuşma, karıncalanma ve yanmanın eşlik ettiği ayak tabanınıda ilgilendiren topuk ağrılarında, tarsal tünel sendromu (TTS) düşünülmelidir. Özellikle yaşlı ve kilolu hastalardaki yaygın topuk ağrılarında, topuk altındaki yumuşak dokuda (topuk pedi, heel ped) atrofi düşünülmelidir.

Tümör, osteomiyelit gibi patolojiler topik ağrısının nadir görülen sebepleridir. Seronegatif artrit, gut gibi sistemik patolojiler de topuk ağrısı yaparlar

Topuk ağrısının sebepleri

• Ayağın orta kısmında ağrı (midfoot)
• Lateral: Peroneus brevis tendiniti, peroneus longus tendiniti
• Medial: Fleksor digitorum longus, fleksor hallusis longus, tibialis posterior tendinitleri Arka topuk ağrısı
• Asil tendiniti, retroaşil bursiti, retrokalkeneal bursit
• Topuğun alt kısmında ağrı
• Plantar fasiit ve epin kalkanei, topuk ped atrofisi, tarsal tünel sendromu (TTS), morton nöroma, kemik kistleri, osteomiyelit, fraktür, tümör

Hastanın ifadesi hastalığın tabiatı hakkında önemli ipuçları verir. Ağrının yeri, başlangıcı, gün içindeki değişmeleri, arttıran ve azaltan faktörler önemli ipuçları sunarlar. Aktiviteyle artan ağrı, kas-iskelet sisteminde bir aşırı kullanım (overuse) olduğunu gösterir.

Yanma, karıncalanma ve uyuşma gibi semptomlar periferik sinir lezyonlarını işaret eder. Şeker hastalığı, romatizmal hastalıklar, malignite topuk ağrılarının nadir görülen sistemik nedenleridir. Ayaktaki şişmeler, kemik deformiteleri, deri bütünlüğündeki bozukluklar, ekimoz (morarma), iyice incelenmelidir. Ayrıca ayaktaki arkların dengesi, düzleşmesi incelenmelidir.

Plantar fasia lezyonları:

Plantar fasia ayak tabanını kaplayan 3 parçalı bir aponörozdur. Bu fasia ayaktaki üç adet önemli yük taşıyıcı bölgeye yapışır (kalkeneus, 1.ve 5.metatars başları) ve ayağın uzunlamasına arkını oluşturur. Yürümenin topuk vuruşu, tam basma ve itme fazında plantar fasiaya çok fazla yük biner. Düz tabanlık, çukur ayak, subtalar eklem sertliği, kalın aşil tendonu plantar fasianın biyomekaniğini bozar.

Plantar fasiitis (aslında fasioz) topuk ağrılarının en sık rastlanan sebebidir. Tekrarlayan hareketler ve ağır yüklenme (obezite gibi) en önemli plantar fasiit nedenleirdir. Tipik görünümü topuğun alt kısmında sabah ilk hareketle ortaya çıkan bir ağrıdır. Kalkaneal çıkıntının iç yanında hassasiyet vardır. Başparmağın pasif dorsifleksiyonu ağrıyı açığa çıkarır. Travma ya da sportif aktivitelerden sonra ortaya çıkan şiddetli topuk ağrısı plantar fasiada bir yırtık olabileceğini işaret eder.

Bu durumda kalkaneal tuberositasta defekt ve ekimoz görülür. Röntgende kalkeneal spur (topuk dikeni, epin kalkanei) görülebilir. Bu spurlar (topuk dikenleri) asemptomatik te olabilirler. Plantör fasiitler stres kırıkları, artrit ve iskelet bozukluğu ile karışabilir. Bazen siyatik nöropati ayak ucuna kadar vuran ağrılara yolaçabilir.

Tendon lezyonları

Tendinitlerde, tendonun yapışma yerinde ağrı, hassasiyet ve şişlik olabilir. Ayağın dorsifleksiona zorlanması aşil tendonun yapışma yerindeki ağrıyı uyarır. Tendinitlerin en önemli sebebi ani yüklenmeler yada tekrarlayan yüklenmelerdir. Aşil tendiniti topuk arkasında ağrı şeklinde kendini gösterir. Ayağın pasif dorsifleksionu ağrılıdır.

Tendon üzerinde hassasiyet vardır. Gastroknemius-soleus kas grubu zorlandığında ağrı oluşur. Topuk üzerinde yürüme ağrılıdır. Posterior tibialis, fleksor digitorum longus, fleksor hallusis longus tendonları medial fleksor retinakulumdan geçerek ayağın iç tarafına yapışırlar. Peroneal tendonlar, ayağın dış orta bölümüne yapışırlar. Ayağın, iç ve dış kenarında tendinit, aşil tendinitine göre çok nadir görülür.

Bursa lezyonları

Bursalar normalde anatomik boşluğu olmayan keseciklerdir. Retrokalkeneal bursa kalkeneusla aşil tendonu arasında, retro aşil bursa ise aşil tendonu ile deri arasında bulunur. Bu iki bursada da enflamasyon sık görülür. Bursitler; kötü ayakkabılar, dar ayakkabılar, aşil tendinitleri, romatizmal hastalıklar, Haglund hastalığı (kalkeneusun arka üst yüzünde spur) gibi durumlarda ortaya çıkar. Osseöz (kemiksel) lezyonlar: Metatarslarda stres kırığı, kalkeneal stres kırığı, sporcularda osteopeni ile birlikte olursa sık görülür. Bazen düz filmlerde gözden kaçabilir. Bu durumda MR ve sintigrafi çektirilmelidir. Nadirde olsa Ewing’s sarkomu ve metastatik tümörler topuk ağrılarına yolaçabilir

Periferik sinir lezyonları

Tarsal tünel, topuğun iç yüzünde bulunur. Fleksor retinakulum ile talus ve kalkeneusun iç yüzleri ile sınırlandırılır. Posterior tibial sinir, bu tünelden geçtikten sonra iç ve dış dallara ayrılır. Sinirin innerve ettiği alanlarda karıncalanma, yanma, uyuşma gibi belirtiler olur. Bu duruma TTS adı verilir. Tarsal tünel hassastır. Ayağın aynı anda dorsifleksionu ve eversiyonu (dış rotasyonu) ağrıyı ortaya çıkarır. Düz tabanlık TTS’ unun en önemli sebebidir.

EMG sinirdeki dejenerasyonu gösterebilir. Medial kalkeneal sinirdeki nöromalar nadiren plantar fasiiti taklit eden semptomlara yol açabilir. Topuğun ve ayak ortasının proksimalinin palpasyonunda ağrılı bir lump ele gelebilir. Bu durum yangılı plantar fasiit ile karıştırılabilir.

Topuk pedi bozuklukları

Topuk yastığı (ped), fibroz septalarla ayrılan yağ dokusu kitlelerinden oluşmuştur. Kalkeneusun altında şok emici bir özellik gösterir. Yaşlılarda ve obezlerde topuk desteğindeki artrofiler sık görülür. Genç sporcularda da görülebilir. Topuk yastığındaki defektten kaynaklanan ağrılar daha yaygındır, kalkaneusun taşıyıcı kısmının
tam altındadır. Plantar fasiitteki gibi tuberositas (çıkıntı) üzerinde değildir. Ağrı öne doğru yayılmaz, başparmak dorsifleksionu ağrıyı provake etmez. Bazen plantar fasiitle birlikte olabilir.

Enfeksiyonlar

Kalkaneusta osteomiyelit çok nadirdir. Diabetli ve vasküler yetmezlik olan hastalarda görülür.

Sistemik hastalıklar

Bu durumda topuk ağrısı iki taraflıdır. Seronegatif artritler; AS, PsA, ReA, iltihabi barsak hastalıklarına bağlı artrit, RA, gut, topuk ağrılarına yol açabilir.