Serebral Palsi

Doğum öncesi, doğum sırasında yada doğum sonrası herhangi bir nedenle beynin hasar görmesi sonucu oluşan motor (ve bazı durumlarda mental) bozukluktur. SP adale sertliğinde bozukluk, anormal, postür( duruş bozukluğu ) ve bozuk hareket görünümüyle karşımıza çıkar. SP gelişimsel bir bozukluktur. Motor fonksiyonlarda bozukluğun yanında, duyu bozuklukları,(sensorial disfonksiyon), gözde kayma, titreme (nistagmus) gibi bozukluklar zeka geriliği ( mental retardasyon ), davranış bozuklukları, öğrenme güçlükleri, dil-konuşma bozuklukları ve ağız diş problemleri de görülebilir.

Beyinde motor bölgenin ( kol-bacakların tam kullanımı, yürüme, yemek yeme, merdiven çıkma gibi günlük yaşamı sürdürmeye yarayan hareket yeteneğini sağlayan beyin bölgesi) gelişimi 7-8 yaşlarında tamamlanır. Hamilelik döneminin başlangıcında 7-8 yaşlarına kadar beyinde oluşabilecek herhangi bir problem bu bölgenin fonksiyon bozukluğu olarak karşımıza çıkar. Ortaya çıkan tablo ise serebral paralizi olarak adlandırılır.
SP’ de beyin hasarı ilerleyici değildir. Fakat ortaya çıkan sorun ömür boyu devam eder. SP’nin görülme sıklığı hakkında çok net bilgiler olmamakla birlikte, ABD’ de ölçülen oranlar dünya geneli için bir kıyaslama imkanı verebilir. ABD’de toplam nüfusun %0.2′ si (1000′ de 2) SP’ lidir. Buna göre ABD’ de yaklaşık 1.000.000 SP’li vardır. Bu rakama her yıl 5000-7000 bebek eklenir. Ülkemizde ise bu konuda yeterli ve güvenilir bir istatistik olmamakla birlikte, toplam nüfus içerisindeki SP’li oranının %0.166 ( 600′ de 1 ) olduğu tahmin dilmektedir. Buna göre Türkiye’ de yaklaşık 700000 SP’li bulunmaktadır.
Türkiye de oranların fazla olması akraba evlilikleri, hamilelik döneminde geçirilen hastalıkların fazla olması ve bakım şartlarının yetersizliği, doğum şartlarının olumsuzluğu, bebek bakım hizmetlerinin yetersizliği, ilk çocukluk yıllarında bebeklerde bulaşıcı ve ateşli hastalıkların fazlalığı ve beslenme yetersizliği gibi sebeplere bağlanmaktadır.

Serebral paralizin sebepleri:
Doğum öncesi nedenler:

  • Genetik durumlar
  • Hamilelik döneminde geçirilen enfeksiyonlar
  • Rubella, herpes
  • Bebeğin anne karnında oksijensiz kalması
  • Plesentanın gelişim bozukluğu yada erken ayrılması
  • Rh uyuşmazlığı ( eritroblastosis fetalis, hemolitik anemi, hiperbilirübinemi )
  • Metabolik hastalıklar ( diabetes mellitus, hamilelik toksemisi )
  • Gelişimsel bozukluklar ( vasküler yada iskelet yapıda )
  • Beslenme bozuklukları
  • Sigara, alkol yada madde bağımlılığı
  • Annenin enzim veya L-Dopa tedavi görmesi
  • Akraba evlilikleri
  • Annenin aldığı ilaçlar
  • Hamilelik döneminde geçirilen tıbbi müdahaleler

Doğum sırasında oluşan nedenler

  • Zor doğum (anoksi), plesentanın erken ayrılması, uzayan doğum
  • İlaç sedasyonuna bağlı asfiksi nedeniyle beyin kan damarında kompresyon ve yırtılma
  • Prematüre (erken doğum), postmatüre (geç doğum )
  • Kordon komplikasyonları
  • Gelişmiş anomalileri ( makat doğum, ayaktan geliş )
  • Forseps yada vakumla doğum

Doğum sonrası ( post – natal ) nedenler:

  • Düşük doğum kilosu
  • Vasküsler hadiseler ve kafa içi kanama
  • Kafa travması
  • Ensefalopati
  • Toksik durumlar
  • Kardiak arreste bağlı anoksi
  • Nöbetler ( konvülzyon, epilepsi )
  • Tümör
  • Viral ve bakteriyal beyin enfeksiyonları
  • Sarılık ( Hiperbilirübinemi )
  • Menenjit

Serabral paralisi’nin tipleri:

Spastik SP :

Spastisite, en genel anlamda, kas sertliği yada pasif harekete direnç olarak tanımlanabilir. Kasların normal yapısındaki değişiklik ve sertlik hareketlerin de etkilenmesine ve zor yapılmasına neden olur. Aşırı spastisite zamanla iskelet yapı üzerinde bozukluklara ve postürün (duruşun) bozulmasına yol açar. Bunun yanı sıra oturma, ellerin kullanılması, yürüme gibi fonksiyonel aktiviteleri de olumsuz etkiler. Spastik tip SP’nin en yaygın tipidir. Spastik çocuk, SP teşhisi altında etkilenen vücut kısmına göre tanımlanır.

Hemiplejik tip SP:

Bu tipte vücudun bir tarafındaki kol, gövde ve bacak etkilenir.

Diplejik tip SP :

Bu tipte her iki bacak spastisitesi kollardan daha fazladır. Bacaklar birbirine sıkışıktır. Parmak ucuna basma sık görülür.

Kuadriplejk SP :

Bu tipte ise tüm vücut etkilenmiştir. Baş kontrolünün yetersizliği, ellerin yumruk şeklinde bacakların çapraz tarzda durması yaygın bir görüntüdür.

Atetoid SP :

Kontrolsüz hareket olarak tanımlanabilir. Çocuğun bacak, kol, el veya yüzünde istemsiz hareketler oluşur. Bu tipte kaslarda ani değişiklikler oluşur. Kaslar çok gevşek durumdan çok sert bir duruma geçebilirler. Bu da hareketlerin koordineli yapılmasını engeller.

Ataksik SP :

Dengeyi korumada bozukluk vardır. Baş kontrolünün zayıf olması, gövde dengesinin sağlanamaması nedeniyle gelişim yavaştır ve yürüme çok geç sağlanır.

Serebral paralizi’ nin erken teşhisi

İnsan sağlığının söz konusu olduğu tüm durumlarda olduğu gibi, SP ‘li vakalarda da teşhis ve yapılacak tedavi için mutlaka bir uzman kuruluşa başvurulmalıdır. Ancak bebekte ortaya çıkabilecek ilk belirtilerin aile tarafından da kolayca gözlenebileceği de unutulmamalıdır. SP’li vakalarda fizik tedavi ve rehabilitasyonun başarısı için erken teşhis çok önemlidir.

SP nasıl erken teşhis edilir ?

Aileler bebeğin gelişiminde en ufak bir gecikme yada sapma gördüğünde, yada aşağıdaki belirtileri gözledikleri durumda derhal doktora başvurmalıdır.

SP’nin habercisi olabilecek erken belirtiler :

1 aylık bebekte ;

  • Sürekli ağlama
  • Emme bozukluğu
  • Israrlı ve sürekli kusma
  • Çevresinden gelen uyarılara cevap vermeme
  • Havale ( Konvülzyon )

2 aylık bebekte ;
( yukarıdakilere ek olarak) ;

  • Bulunması gereken reflekslerin kaybı
  • Kaslarda aşırı sertlik yada gevşeklik

3aylık bebekte ;

  • Gözde kayma, titreme
  • Bebeğin sırtüstü, baş ve topuklar üzerinde yay gibi sert bir şekilde durması
  • Bebeğin gülmemesi, annenin yüzüne bakmaması

4 aylık bebekte:

  • Baş kontrolünün olmaması
  • Gözde odaklaşmanın sağlanamaması
  • Elin yada ellerin beş parmak içte kalacak şekilde yumruk halinde tutulması
  • Kaybolması gereken reflekslerin devam etmesi

8 aylık bebekte ;

  • Dönme ve oturma aktivitelerinin olmaması
  • El-göz koordinasyonunun yokluğu
  • Tekme atarken iki bacağın birlikte atılması
  • Bebeğin bacaklarını uzatarak oturduğu pozisyonda vücudunun öne eğilmesi, bacakların birbiri üzerini binmesi

10 aylık bebekte ;

  • Emeklemenin olmaması yada her iki ayağın birden çekilerek, sıçrar tarzda emekleme
  • Ayağa kalkmada zorluk
  • İsmi ile çağrılınca tepki vermemesi
  • Ağızdan salya akması
  • Verilen yiyeceği ağzına almaması yada ağzına götürememesi

1 yaşındaki bebekte;

  • Tutunarak yürüyememesi
  • Parmak ucuna basarak yürüme

Serebral paralizide tedavi ve rehabilitasyon

SP, tıbbi yaklaşım ve rehabilitasyon yaklaşımı olarak iki yönlü ele alınmalıdır;
Tıbbi yaklaşım : Teşhisle başlar. SP teşhisi pediatrik nörolog başta olmak üzere, ilgili hekimler tarafından konulur. Teşhiste yardımcı olmak üzere EEG ( elektro ensefalografi ) EMG ( elektromyografi ), SEP ( somatosensoryel evoked potansiyel ), VEP ( visuel evoked potansiyel ), MR gibi ileri tetkiklerden yararlanılabilir.
SP’li hastada direk SP’ ye yönelik etkin bir ilaç yoktur. Ancak hastalıkta seyreden konvülsiyon ( havaleler ) ve epilepsi için yaygın şekilde ilaç kullanılmaktadır. Bunun yanında kaslardaki aşırı sertliliği önlemek için de bazı ilaçlar kullanılmaktadır.

Rehabilitasyon yaklaşımları : SP’ li çocukta bir çok sorun bir araya gelerek aile ve çocuk için yaşamı güçleştirir. Bu nedenle problemlerin iyi bir şekilde tanımlanması çok önemlidir. Ancak bilimsel ve bilinçli yaklaşım SP’ li çocuğun daha bağımsız bir yaşama kavuşmasını sağlayabilir. SP’li çocuğun klinik tablosu, SP’ nin nedenine, lezyonun şiddetine, şekline ve diğer komplikasyonların olup olmadığına bağlı olarak çocuktan çocuğa farklılık gösterir. Bu nedenle her çocuğun tedavi ve rehabilitasyon programı farklılık içerir. SP’ li çocuklarda görülen problemlerin en aza indirilmesi ve onların topluma kazandırılması çok yönlü bir rehabilitasyon programı ile sağlanabilir. Ailenin eğitiminden, çocuğun fiziksel çevresinin düzenlenmesine kadar bir dizi sorun hesaba katılmak ve rehabilitasyonun alanı içine dahil edilmek zorundadır.

SP’ li çocukta rehabilitasyonun amaçları:

  • Çocuklarda görülen hareket bozukluklarını en aza indirmek
  • Oluşabilecek kas-iskelet sistemi bozukluklarını önlemek, duruş bozukluklarının oluşmasını engellemek
  • Günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız davranabilmeyi sağlamak
  • Yardımcı araç, gereç ve cihazları belirlemek
  • Eğer SP tablosuna eşlik eden, görme, işitme, konuşma ve zeka problemleri varsa bunların en aza indirilmesini sağlamak
  • Aile eğitimi vermek ve SP ‘li çocuğun eğitimi konusunda aileye yol göstermek
  • SP’ li çocuğun yaşayacağı imkanların düzenlemesini yapmak

Rehabilitasyon ekibi :

Fizik ve tedavi ve rehabilitasyonun her alanında olduğu gibi, SP’li çocukların rehabilitasyonu bir ekip tarafından yürütülür. Bir SP rehabilitasyon ekibinde şu uzmanlar yer alır.
  • Doktor ( pediatrist, nörolog, ortapedist, pediatrik cerrah, çocuk psikiyatristi, beyin cerrahı, kulak burun boğaz uzman, FTR uzmanı…. hastalığın klinik yapısına göre bunlardan biri yada birkaçı )
  • Fizyoterapist
  • İş – meşguliyet terapisti
  • İşitme konuşma terapisti
  • Psikolog
  • Çocuk gelişim uzmanı
  • Odiyolog
  • Özel eğitim uzmanı

SP de rehabilitasyon programı :

  • Egzersiz tedavisi
  • Ortez ( cihaz ) uygulamaları
  • Ev programı ve aile eğitimi
  • El- göz koordinasyonu sağlaması
  • Uygun yardımcı araç gerecin belirlenmesi
  • Yemek yeme, giyinme, oyun aktiviteleri gibi aktivitelerin eğitimi bileşenlerinden oluşur. Tüm bu uygulamalar, özellikle egzersiz uygulamaları deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır.
Bilinmesi gereken en önemli şey SP tedavi ve rehabilitasyonunun çok uzun bir süreç olduğudur. Bebeğin büyümesi ile birlikte rehabilitasyon uygulamaları da devam eder.
Rehabilitasyon çocuk bağımsız ( yada en az bağımlılıkla ) yaşama yeteneğini kazanana kadar devam etmelidir. SP ‘ li çocuklar da diğer çocuklar gibi gelişebilir. SP fiziksel bir özürdür. Az oranda zeka yetersizleri, görme, konuşma, işitme ve algı bozuklukları fiziksel özüre eşlik etse de ilerleyici değildir. Bilinçli bir yaklaşım ve etkili rehabilitasyon ile yetersizlikleri en aza indirgemek mümkündür.
Rehabilitasyon sürecinde dikkat edilmesi gereken önemli noktalar
Egzersizler aile tarafından öğrenilmeli ve evde tekrar edilmelidir. Egzersizler çok uzun ve sıkıcı olmamalıdır. Oyun aktiviteleri ile birleştirilerek yaptırılmalıdır. SP’ li çocuklarda mental ve duyusal engeller yüzünden genellikle yetersiz olan iletişim kurma yeteneğini arttırmak için sesli ve renkli oyuncaklar yada objeler kullanılmalıdır. SP ‘li çocuğun kontrolü en az 3 ay aralıklarla, pediatrik nörolog, pediatrist, gerekirse ihtiyaç duyulan uzmanlık alanlarındaki hekimler, fizyoterepist, iş meşguliyet terapisti, odiyolog, çocuk gelişim uzmanı psikolog tarafından yapılmalıdır. Normal çocuk gelişimi izlenerek, SP’ li çocuğun bu gelişimi yakalaması için ailenin çaba göstermesi gerekir. Ancak SP li bir çocuğun sınırlılıkları iyi bilinmesi, normal bir çocukla kıyaslanmamalıdır. Fakat SP li çocukta gelişimi sağlayabilmek için de erken yaşlarda başlayarak dil ve sosyal gelişim üzerinde durulmalıdır. SP li bebeklerin taşınması terapistin gösterdiği şekilde destekli ve çevre iletişimini sağlayacak şekilde yapılmalıdır. Oturma, emekleme, ayakta durma gibi motor gelişim aşamaları terapistin uygun gördüğü zamanlarda başlatılmalıdır. SP’li çocuğun beslenmesi sırasında uygun oturma ortezleri ( yardımcı cihazlar ) ve destekli sandalye kullanılmalıdır. SP’li çocuğun etkilenme tipine göre beslenme şekli de değişecektir. Bu konu da bir diyetisyenden bilgi alınmalıdır. Beslenme sürece sıvı yiyeceklerden katı yiyeceklere doğru ilerlemeli, beslenme pozisyonları terapistten uygulamalı olarak öğrenilmelidir. SP’ li çocuk mümkün olduğunca uygun bir kaşık ile beslenmelidir. Okul çağına gelen çocuklar fiziksel özürlerine rağmen özel bir eğitim kurumunda eğitime başlatılmalıdır. Zeka problemi, algılama problemi, olan çocukların eğitimi için özel eğitim uzmanlarının yardımı şarttır. Yürümeye başlayacak SP’ li çocuklarda değişik psikolojik bozukluklar oluşabilir. Aile ve çevreyle uyumda zorlanan çocuklar için psikologlardan yardım alınmalıdır. SP’ li çocukların evde sürekli bakıcılar yada ebeveynlerle kalmaları doğru değildir. Normal çocuklarla da iletişim kurabileceği ortamlar olmalıdır. Havale ( konvülsiyon ) geçiren çocuklar için muhakkak pediatrik nöroloğa baş vurmalıdır. SP li çocuklar aşırı koruma altına alınmamalı ve yapabilecekleri aktivitelere fırsat tanınmalıdır.