Alt Ekstremitede Tuzak Nöropatileri

Alt Ekstremitede Tuzak Nöropatileri

SİYATİK SİNİRİN TUZAK NÖROPATİLERİ
Siyatik sinir L4-S3 spinal sinirlerinden orijin almaktadır. Siyatik sinir piriformis kasının altında büyük siyatik delikten çıkarak pelvisden ayrılır. İnferior gluteal sinir ve posterior femoral kutanöz sinir de piriformis kasının altında siyatik çentik boyunca siyatik sinir ile birlikte devam ederler.

Piriformis kasının üstünden geçen tek sinir superior gluteal sinirdir. Siyatik sinir pelvisden siyatik çentik boyunca ayrılırken piriformis kası tarafından sıkıştırılabilir. İnferior gluteal ve posterior femoral kutanöz sinirde bu durumda genellikle etkilenir.

Siyatik sinir lateral (peroneal lifler) ve medial (tibial lifler) trunkuslardan oluşmuştur. Medial trunkus tibial siniri, lateral trunkus ise peroneal siniri meydana getirir. Kalça ekleminin arkasından geçerek uyluğa girer. Hamstring kaslarının hemen hemen tamamı ve aynı zamanda kısmen adduktor magnus kası medial trunkus tarafından innerve edilirken, yalnız biseps femoris kasının kısa başı lateral trunkustan dal alır. Siyatik sinirin duysal dalı yoktur.

Proksimal siyatik nöropatilerde lateral turunkusu yapan peroneal lifler her zaman daha fazla tutulma eğilimindedir. Lateral turunkus muhtemelen iki nedenle daha kolay yaralanır: a) lateral turunkus siyatik çentikte açılanma yapar ve esnekliği olmaksızın sımsıkı durur. b) medial turunkusa göre daha az konnektif doku içerir, daha büyüktür ve daha az fasikül içerir, bundan dolayı gerilmelere karşı esnekliği daha azdır.

Sinir pelvisten çıktıktan sonra priformis kası altından geçerken sıkışabilir, bu durum piriformis sendromu olarak adlandırılır. Piriformis sendromunda kalça ağrısı siyatik trasesi boyunca ayağa kadar yayılır. Hasta oturtulup dirence karşı abduksiyon ve dış rotasyon yaptırılması ağrı oluşturur. Düz bacak kaldırma testi pozitiftir.

Siyatik sinir kalça eklemi çevresinde yer aldığı için proksimaldeki siyatik nöropatilerin en sık nedeni travmadır. Kalça eklemine yapılan cerrahi girişimler ve protez operasyonları da siyatik sinir yaralanmalarına neden olabilir. Bir çalışmada total kalça artroplastilerinden sonra hastaların yaklaşık % 1’inde siyatik nöropati geliştiği bildirilmiştir. İntramuskular gluteal enjeksiyonlara bağlı olarak en sık ortaya çıkan komplikasyon siyatik nöropatidir.

Siyatik nöropati genellikle enjeksiyonlardan hemen sonra ortaya çıkar ve çoğunlukla ağrısızdır. Bu bölgede siyatik sinirin kompresyonuna bağlı siyatik sinir nöropatisi seyrektir, siyatik nöropati vakalarının yaklaşık % 25’inde rastlandığı bildirilmiştir. İlaçlara veya alkole bağlı olarak gelişen koma durumlarında sinir kompresyona uğruyabilir. Gluteal veya uylukta kompartman sendromu siyatik sinir nöropatisine yol açabilir. Kalça operasyonu, kırık, iğne biyopsisi, sert yüzeyde oturma, enjeksiyon sonrası nedbe dokusu ve hematom, pelvis içinde endometriozis ve yatakta uzun süreli immobilizasyon vb. nedenlerle siyatik sinir sıkışabilir. Popliteal fossada baker kisti siyatik sinirin daha altta sıkışmasına neden olabilir.

Siyatik nöropatili hastalarda en sık rastlanan şikayet güçsüzlüktür. Sinirin ağır lezyonunda hamstring kasları ile birlikte ve diz altındaki bütün kaslarda paralizi gelişir. Hissizlik veya parestezi şikayetlerine de sık olarak rastlanır ve hastaların çoğunda siyatik sinirin innervasyon alanı içinde dizestezik ağrı şikayeti vardır. Diz altında duyu kaybı vardır ve aşil refleksi sıklıkla alınamaz veya belirgin olarak hipoaktiftir. Gluteal kaslarda güçsüzlük olduğunda ya siyatik sinir ile birlikte gluteal sinirlerin etkilendiği ya da daha yukarı seviyede, pleksus veya sinir köklerinde bir patoloji olduğu düşünülmelidir. Özellikle crush yaralanmalarına ve kalça artroplastisine bağlı siyatik sinir tutulmalarına femoral ve obturator sinir hasarı da eşlik edebilir.

Siyatik sinirin travmatik lezyonlarının tanı ve değerlendirmesinde sinir iletim çalışmaları yararlı olabilir. Sinir iletim çalışması siyatik sinirin bir veya iki trunkusunuda etkileyen proksimalde yer alan bir lezyonu, sinir peroneal ve tibial sinir olarak ayrıldıktan sonra distalde meydana gelen bir lezyondan ayırmaya da yardımcı olabilir. Ekstensör dijitorum brevis, tibialis anterior veya abduktor hallusis kaslarından kayıt yapıldığında birleşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdleri azalmış veya kaybolmuştur.

Sinir iletim hızları aksonal dejenerasyona bağlı olarak normal veya hafif yavaşlamıştır. Kompressif nöropatili bazı hastalarda segmental demiyelinizasyona bağlı olarak iletim hızlarının yavaşladığı tespit edilir. Sural veya peroneal superfisyal duyusal sinir aksiyon potansiyelleri çoğunlukla azalmış veya kaybolmuştur, ancak normal olarak kayıt edilmiş olması tanıyı ekarte etmez. Duyusal sinir aksiyon potansiyellerinin alınmış olması hastalarda lezyonun göreceli olarak hafif olduğunu akla getirebilir.

Siyatik sinirden innerve olan kaslarda iğne EMG’sinde genellikle akut veya kronik denervasyon bulgularına rastlanır. Yaralanmanın ciddiyetine ve zamanına bağlı olarak uzun süreli, büyük amplitüdlü, polifazik motor ünit potansiyelleri bulunabilir ve reinnervasyon izlenebilir.

PERONEAL SİNİRİN TUZAK NÖROPATİLERİ
Peroneal sinir L4, L5, S1 ve S2 köklerinin posterior divizyonundan oluşur ve popliteal fossa üzerinde siyatik sinirden ayrılır. Fossanın dış tarafı boyunca aşağıya inerken, sural sinir ile birleşen bir kutanöz dal ve bacağın ön dış yüzünde yer alan lateral kutanöz sinir ayrılır. Fibula boynunun çevresinde döner, superfisyal peroneal (muskulokutanöz) ve derin peroneal (anterior tibial) sinir olarak iki dala ayrılır. Superfisyal peroneal sinir bacağın dış kenarından aşağıya doğru iner, peroneus longus ve brevis kaslarını innerve eder, bacağın alt ön yüzünün ve ayak sırtının büyük kısmının duyusunu sağlar.

Derin peroneal sinir bacağın ön yüzünden aşağıya iner, ekstansör retinakulumun altından geçmeden önce tibialis anterior, ekstansör hallusis ve digitorum longus ve peroneus tertius kaslarının innervasyonunu, retinakulumu geçtikten sonra lateral terminal dalı ekstansör digitorum brevis kasının ve medial terminal dalı ise ayak sırtında birinci ve ikinci parmaklarının birleşme yerindeki küçük bir bölgenin duyusal innervasyonunu sağlar.

Peroneal sinir özellikle fibula başı ve boynu hizasında kompresyona ve direkt travmaya uğruyabilir. Total diz artroplastisi veya dize yapılan artroskopik bir girişim sonucu sinir hasarlanabilir. Alçılar, bacak ortezleri, yüksek botlar, sıkı çorap bağları, çoraplar ve bacak bacak üstüne atarak uzun süre oturma sonucu sinir bası altında kalabilir. Ayrıca anestezi sırasında hastanın uygunsuz pozisyonda yatırılması da sinirin basısına neden olabilir. Bu şekilde basıya bağlı felçlere özellikle zehirlenme, stupor veya koma nedeni ile yatan hastalarda daha sık olarak rastlanır.

Ayak bileğinin inversiyon yaralanmaları peroneal nöropatinin daha nadir görülen sebeplerindendir. Akut lateral kompartman sendromları atletik aktivite sonucu gelişebilir. Sinir biseps tendonu, gastroknemius lateral başı ile fibula başı arasında çömelme sırasında vücut ağırlığının kaslarda yarattığı kompresyon gücü ile sıkışabilir. Kilo kaybından sonra gelişen peroneal nöropati de tarif edilmiştir. Burada beslenme yetersizliği, metabolik faktörler veya siniri çevreleyen koruyucu subkutanöz dokunun azalmasının olaya neden olduğu düşünülmektedir ve prognoz genellikle iyidir. Tümör veya kistlere bağlı olarak gelişen peroneal nöropatiler nadir de olsa rastlanmıştır. Peroneal nöropati diabetik hastalarda daha sıktır.

Peroneal sinir lezyonunda ayak sırtının ve bacağın ön yan yüzünün duyu kaybına eşlik eden, ayağın dorsifleksiyon, eversiyon ve ayak baş parmağı dorsifleksiyon kas gücünde zayıflık bulgularına rastlanır. Ağır lezyonlarda düşük ayak gelişir. Ayağın inversiyonunu sağlayan kas peroneal sinirden innerve olmadığı için ayağın inversiyonu normaldir. Bu durum peroneal sinir felci ile siyatik sinir veya lumbosakral kök lezyonları arasında klinik olarak ayırıcı tanı yapmaya yardımcı olur. Fibula boynu veya başı hizasında lokal olarak hassasiyet vardır.

Motor nöron hastalığı bazen düşük ayak ile birliktedir, ancak fasikulasyon varlığı, üst motor nöron defisitler ve duyunun korunmuş olması motor nöron hastalığını peroneal nöropatiden ayırır.

Peroneal sinirde parsiyel bir lezyon geliştiğinde klinik defisitler daha değişiktir. Bir çalışmada derin peroneal sinirden innerve olan kasların superfisyal peroneal sinirden innerve olan kaslardan daha fazla etkilenme eğiliminde oldukları bildirilmiştir, bazen bu durum yanlışlıkla derin peroneal nöropati olarak ifade edilir.

Bazen ekstansör digitorum brevis (EDB) kasının dış kısmının yarısı superfisyal peroneal sinirin dalı olan aksesuar derin peroneal sinir tarafından da innerve edilebilir. EDB aksesuar derin peroneal sinirin de volanter kontrolu altında olduğu için, bu hastalarda derin peroneal sinirin komplet lezyonu gözden kaçabilir.

Derin peroneal sinir anterior tibial kompartman içinde sıkışabilir. “ Anterior kompartman sendromu” olarak adlandırılan bu durumda kas ödemi derin peroneal sinirin tuzaklanmasına neden olur. Ödemin nedeni aşırı egzersiz, travma veya anterior tibial arterin oklüzyonu olabilir. Nörolojik hasarı azaltmak için acilen dekompresyon ameliyatının yapılması gerekir. Derin peroneal sinir ayak sırtında da sıkışabilir. Ağrıya, parestezik yakınmalara veya EDB kasında güçsüzlüğe neden olur, anterior tarsal tunel sendromu olarak isimlendirilir. Sinirin medial dalı ekstansör hallusis brevis tendonunun altında sıkışabilir ve baş parmak ile ikinci parmağın birleşim yerinde sadece duysal şikayetlere yol açar.

Superfisyal peroneal sinir aşırı aktivite veya travmaya bağlı olarak lateral (peroneal) kompartmanda tutulabilir. Hastalarda ayak sırtında ağrılı parestezik yakınmalar vardır. Klinik olarak lateral malleolün yaklaşık 10 cm üzerinde lokal hassasiyete ve duyu kaybına rastlanır.

L5 radikülopatisi, lumbosakral pleksusus lezyonu, siyatik sinirin kısmi lezyonları ve motor nöron hastalığı ayırıcı tanıya girer.

Diz bölgesinde sinirin sıkışmasının önlenmesi için hastanın uyarılması önemlidir. Hastaların büyük çoğunluğunda klinik tablo kendiliğinden düzelir. Düzelmeyen vakalarda cerrahi girişim endikasyonu vardır. Fibuler tünel içinde sinir serbestleştirilir. Dekompresyondan sonra motor fonksiyon % 87 olguda düzelmektedir. Anterior kompartman sendromunda acil girişim gereklidir. Fasyotomi ile hem kasın hem de sinirin iyileşmesi sağlanır.

TİBİAL SİNİRİN TUZAK NÖROPATİLERİ
Siyatik sinirin medial trunkusunun devamı olan tibial sinir popliteal fossa üzerinde siyatik sinirden ayrılır ve gastroknemius kasının iki başı arasından derinleşerek aşağıya iner. Gastroknemius, plantaris, soleus, popliteus, tibialis posterior, fleksör digitorum longus ve fleksör hallusis longus kaslarının innervasyonunu sağlar. Ayak bileğinde fleksör retinakulum altında tarsal tünel içinden geçer. Tarsal tünel içinde kalkaneal dal ile medial ve lateral plantar olmak üzere üç dala ayrılır.

Tibial sinirin popliteada sıkışması nadirdir, ancak Baker kisti, popliteal anevrizma veya tümör sinirin sıkışmasına neden olabilir. Bu nöropati ayağın plantar fleksör, invertör ve intrensek kaslarında güçsüzlük ile karakterizedir. Duyu kaybı ayak tabanındadır ve bazen sural sinir alanı içinde de olabilir. Aşil refleksi genellikle alınamaz. Tibial nöropatinin sakral radikülopati, pleksopati ve parsiyel siyatik nöropati ile ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Kas güçsüzlüğünün dağılımı ve duyusal değişiklikler ayırıcı tanıya yardımcı olur. Tedavi altta yatan sebebe yöneliktir.

Tibial sinir veya dallarının fleksör retinakulum altında fibroossöz tünel içinde sıkışmasına tarsal tünel sendromu (TTS) denir. Ayak bileği ve/veya ayakta ağrı, ayak tabanında parestezik şikayetler ile karakterize bir durumdur. Motor bozukluk belirgin değildir ve nadiren parmak fleksörlerinde hafif kuvvetsizlik olabilir. Ayakta medial malleol arkasında tarsal tünel üzerine uygulanan basınç(tinel sign) ağrı ve paresteziye neden olabilir. Semptomlar aktivite ile artar, istirahatle azalır ve sıklıkla geceleri şikayetler daha şiddetlenir, bazen bacağa doğru yayılabilir.

İğne EMG’sinde ayağın intrensek kaslarında denervasyon bulgularına rastlanır. Olguların %90’ından fazlasında TTS’ u tanısını doğrulamak için seçilecek test sinir iletim çalışmasıdır . Sinir iletim çalışmasında ileti hızında yavaşlama ve distal latansta gecikme saptanır. Tibial sinirin proksimaldeki lezyonlarında rastlanan bulgulara zıt olarak, baldır kaslarının kas gücü normaldir ve aşil refleksi korunmuştur. Lokal steroid enjeksiyonlarına cevap alınamadığı, semptomların şiddetinin arttığı veya lokal yapısal anormallik olduğunda tedavisi için cerrahi dekompresyon gerekebilir.

FEMORAL SİNİR NÖROPATİSİ
Femoral sinir L2, L3 ve L4 köklerinden lif alarak retroperitoneal olarak pelvisi geçer ve inguinal ligamanın altından geçerek alt ekstremiteye girer. İliakus, sartorius, pektineus ve kuadriseps femoris kaslarını innerve eder. Femoral sinirden ayrılan duysal dallar uyluğun ön iç kısmının, safen sinir ise bacağın iç kısmının duyusunu sağlar.

Femoral sinir iliopsoas, pelvik veya retroperitoneal hematom, tümör veya travmaya bağlı olarak kompresyona uğrayabilir. Femoral nöropatiye diabetiklerde sık olarak rastlanır, ancak dikkatli bir muayene motor defisitlerin bu sinire ait bulgular ile sınırlı olmadığını ortaya koyar. Nöropati dizde boşalmaya neden olan kuadriseps kas gücünde azalma ve uyluk önünde, baldır iç yüzünde duysal yakınmalar ile karakterizedir. Bazen inguinal bölge veya iliak fossada lokalize bir ağrı olabilir.

Muayenede patella refleksi alınamıyabilir. Parsiyel lezyonlu olgularda örneğin sadece vastus lateralis kasını içeren sınırlı bir tutulma olabilir, genellikle duyu korunmuştur. Femoral nöropatiden şüphelenilen bir hastada muayenede kuadriseps, iliopsoas ve kalça adduktorları test edilmesi gereken en önemli kaslardır. İliopsoas kasındaki güçsüzlük üst lomber pleksus veya L2, L3 köklerinde etkilenmeyi işaret eder. Kalça adduktorlerindeki güçsüzlük de aynı şekilde lomber pleksopati veya L2, L3, L4 radikülopatiyi düşündürür.

Femoral ve safen sinir iletim çalışmaları femoral nöropatiden lomber radikülopatinin ayrılmasını sağlar. Kuadriseps kasında güçsüzlük ve atrofiye neden olan myopati, radikülopati veya myelopati ile ayırıcı tanı yapmak gerekir. Dikkatli bir klinik muayene ve elektrofizyolojik inceleme tanının doğrulanmasına yardımcı olacaktır.

LATERAL FEMORAL KUTANÖZ SİNİR NÖROPATİSİ
Lateral femoral kutanöz sinir L2 ve L3 spinal sinirlerinden orijin alır. Psoas kasının dış kenarından çıkarak iliak kası çaprazlar ve inguinal ligamanın lateralinde bir tünelden geçer. Saf duyusal bir sinirdir. Uyluğun ön yan bölümlerinin duyusunu sağlar. Tuzaklanma nedeni inguinal ligaman altından geçerken sinirin kıvrımlaşması ve basıya uğramasıdır. Dar giysiler, korseler, ortezler veya dayanarak çalışma basıya neden olabilir. Şişmanlık veya hamilelik nedeni ile lomber lordozu artmış kişilerde bu sinirin tuzak nöropatisine sık olarak rastlanır, kilo verilmesini takiben veya doğumdan sonra semptomlar düzelebilir.

Sinirin tuzak nöropatisi klinik olarak meraljia parestetika tablosunu ortaya çıkarır. Uyluk yan yüzünde uyuşma, parestezi ve ağrı şikayeti olur. Dokunma ile ağrı oluşabilir. Ayakta durmak ve uzun süre yürümek semptomları arttırabilir. Ayırıcı tanıda femoral nöropati ve L3 radikülopatisi düşünülmelidir. Kas güçsüzlüğünün olması, duyusal bulguların yaygınlığı ve refleks değişiklikleri femoral nöropatiyi düşündürür.

Lateral kutanöz femoral sinirin sinir iletim çalışmaları oldukça güçtür ve her zaman güvenilir sonuç vermiyebilir. Normal elektrofizyolojik bulgular diğer nöropatilerin ve radikülopatinin ayırıcı tanısında yardımcı olur. Bazı olgularda spontan iyileşme olur. Ağrının kontrolünde analjezikler kullanılır. Kilo verilmesi ve abdominal kasların kuvvetlendirilmesi yararlıdır. Kortikosteroid ve lokal anesteziklerin inguinal ligamanın lateral kısmından enjeksiyonu rahatlama sağlar. Semptomların tekrarlaması halinde fizik tedavi modaliteleri uygulanabilir. Yakınmaların devamı halinde nadiren dekompresyon operasyonu gerekli olabilir.

KAYNAKLAR
1-Akarırmak Ü: Tuzak nöropatileri. In: In: Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y (ed.): Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Güneş Kitabevi, Ankara, 2071-2089, 2000.

2-Akı S, Alev L, Boyacıyan A, Karan A: Siyatik sinir nöropatisine sebep olan etyolojik faktörlerin değerlendirilmesi. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi. 1(1): 65-67, 1998.

3-Akyuz G, Us O, Turan B, Kayhan O, Canbulat N, Yilmar IT: Anterior tarsal tunnel syndrome. Electromyogr Clin Neurophysiol. 40(2):123-128, 2000.

4-Aminoff MJ: Sciatic Neuropathies. In: Aminoff MJ (ed.): Electromyography in clinical practice. Churchill Livingstone, New York, 493-498, 1998.

5-Aminoff MJ: Peroneal Neuropathies. In: Aminoff MJ (ed.): Electromyography in clinical practice. Churchill Livingstone, New York, 465-478, 1998.

6-Fabre T, Piton C, Andre D, Lasser E, Durandeau A: Peroneal nerve entrapment. J Bone Joint Surg Am. 80 (1): 47-53, 1998.

7-Oh SJ: Nerve conduction in focal neuropathies. In: Oh SJ (ed.): Clinical Electromyography. Williams & Wilkins, Baltimore, 496-574, 1993.

8-Park TA, Del Toro DR: Electrodiagnostic evaluation of the foot. In: Wertsch JJ (ed.): Electromyography. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. 9(4): 871-896, 1998.

9- Sarı H: Bacak ağrıları. In: Erdine S (ed) : Ağrı. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 351-358, 2000.

10-Stewart JD: The sciatic nerve, the gluteal and pudendal nerves, and the posterior cutaneous nerve of the thigh. In: Stewart JD (ed.): Focal Peripheral Neuropathies. Elsevier, New York, 271-289, 1987.

11-Stewart JD: The common peroneal nerve. In: Stewart JD (ed.): Focal Peripheral Neuropathies. Elsevier, New York, 291-306, 1987.