Kalça Sıkışması (impingement Hastalığı)

Kalça Sıkışması  Kalçanın yapısal sorunları nedeniyle kalça eklemi hareketleri sırasında kalça eklemini oluşturan iki ana parçanın birbirine anormal teması ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Aşağıdaki anatomik görüntülerde görülen eklem yuvasının üst ucu ile uyluk kemiği başının kenarının kalça karına doğru büküldüğünde belli bir açıdan sonra temas eder. Normal kalça ekleminde kalça ekleminin karına doğru en fazla çekildiğinde bile bu temas yumuşaktır ve bu temas noktasında kalça eklemini çepeçevre saran kıkırdak halka (labrum) vardır ve teması yumuşatır. Fakat kalça ekleminin yapısında bir yapısal sorun varsa kalçanın bükülmesi sırasında bu temas anormaldir, aşırı temas sıkışmaya (impingement) neden olur , ağrı ve zaman içinde eklemde bozulmaya neden olur.

1. Cam impingement ; Bu tip sıkışmada neden uyluk kemiğinin başı yuvarlaklığını yapısal olarak kaybetmiş ve mantarımsı bir biçim almıştır. Yukarıdaki resimde görülen taralı kısım kalça büküldüğünde yuvanın kenarına dayanır. Dayanma noktasında önce destek yapısı olan labrum denen kıkırdak halka bozulur ve yırtılır. Zaman içinde bu mantarımsı alanın yuva içine giren kısmı zaman içinde yuvanın kıkırdağını aşındırmaya başlar, yuvanın aşınan kısmı başın normal alanlarını bozmaya başlar ve bu kısır döngü kireçlenme ile sonuçlanır.

2. Pincer impingement ; Bu tip sıkışmada kalça yuvası nispeten derin ve kalça yuvası normalden daha arkaya dönüktür. Kalça büküldüğünde başın kenarı yukarıda resimde taralı yuva kenarına çarpar ve yukarıdaki kısır döngü başlar.

3. Karma tip ; Yukarıdaki iki biçimin birlikte olmasıdır.

Hasta ne hisseder?

Kalça Sıkışması  İlk yakınmalar kasık orta hatta bazı hareketlerle ani ağrılardır. Zaman içinde ağrılar daha uzun sürer hal alır. Bazı hastalarda ağrı ile birlikte kasıkta bir atlama ve klik hissi-sesi olabilir. Ağrı özellikle spor, yoğun-ağır işler sonrası artar ve istirahat anında da bir süre devam edebilir. Kireçlenme gelişmeye başladığında hareket kısıtlanır, ağrılar yıllar içinde devamlı bir hal alır ve gece ağrısı da olabilir. Başlangıçta ağrılı bir dönemin ardından tamamen ağrısız bir dönem yaşanabilir.

Neden tanı koymak zordur?

Tanı koyabilmek için önce bu hastalığı bilmek gerekir. Bu hastalığın bilinirliliği son 5 yılda artmıştır. Bu nedenle özellikle bu konuyla ilgilenmeyen ortopedistler bile bu hastalığı tanımayabilirler. Normal röntgen filmlerinde "cam" ve "pincer" deformiteleri alışık olmayan ortopedistlerin ve radyologların gözünden kaçabilir veya sıklıkla kireçlenme başlangıcı gibi bir tanı koyularak tedavi için çok değerli zamanların harcanmasına neden olur. Kasık bölgesi fıtık, kadın hastalıkları, adale sorunları gibi çok sayıda probleme ait ağrıların görüldüğü bir yerdir. Kalça
sıkışma hastalığı olup kasık fıtığı- yumurtalık operasyonu olan hastalar vardır.

Nasıl tanı konulur?

Bu konuda deneyimli bir ortopedist hastayı dinleyerek ve muayene ederek kalça sıkışma hastalığı olduğunu büyük oranında tanır. Daha sonra direkt röntgen filmleri istenir. Direkt filmler cam ve pincer deformitelerini büyük oranda ortaya konur. Daha sonra MR görülür. Burada MR ın iyi makinelerde ve ekstra bazı soft ware (programlar) kullanılarak yapılamazsa yanlış sonuç verebileceği unutulmamalıdır. MR uygun koşullarda bile yapılsa bile tanıda çok önemli bir kriter olan labrum yırtığının %20 oranında atlanabileceği unutulmamaktır.

Bu tür durumlarda eklem içine ilaç verilerek yapılan artro MR tetkiki de %20 oranında sağlam labrumu yırtık olarak gösterebildiği için popülerliği azalmıştır. Kalça içine enjeksiyon Tomografi veya ultrason veya skopi görüntüleri altında eklem içine lokal anestezik ve kortizon enjekte edilir. Bu enjeksiyon hem tanı hem de tedavide çok değerli bir yöntemdir. Kullanılan kortizonun yan etkisi yok denecek kadar azdır.

Bu enjeksiyondan sonra 3 sonuç beklenebilir;

1. Ağrıda bir değişiklik olmaması; hastanın yakınmalarının kalça ekleminden kaynaklanmadığını gösterir. Bu röntgen ve muayenede sıkışma hastalığı net olmayan vakalarda başka kasık ağrısı nedenleri aranması gerektiğini işaret eder.

2. Ağrının 24-48 saat geçtikten sonra yeniden başlaması; enjeksiyon sırasında kullanılan lokal anestezik madde kalça eklemini uyuşturur. Bu kalça ekleminden kaynaklanan tüm ağrıları ortadan kaldırır (diş işlemleri sırasında olduğu gibi). Böylece hastanın sorununun kesinlikle kalça ekleminden kaynaklandığı anlaşılır. Kısa süreli etki mekanik sorun olduğunu gösterir ve genellikle operasyon önerilir.

3. Ağrının uzun süreli veya tamamen geçmesi; Bu etki enjeksiyonun içindeki kortizon maddesine bağlıdır ve ağrının ödeme bağlı olduğunu kanıtlar. Kalça sıkışma hastalığının hafif tiplerinde ağrılar mekanik nedenlerden daha çok ödem nedeniyle ağrı yapabilir ki bu durumda operasyon dışı tedaviler öncelikle denenip işe yaramazsa operasyon önerilir.

Operasyon dışı tedavi

Kalça sıkışması hastalığı tesbit edilen ve hafif yakımaları olan hastalarda "pelvis stabilizatörleri" denen adale grupları sportif rehabilitasyonda deneyimli merkezlerde kuvvetlendirilmelidir. Buna ek olarak verilen ağızdan ödem giderici non- steroid anti enflamatuar grubundan ilaçlarla vakaların önemli kısmında yakınmalar kalıcı veya geçici olarak geçebilir.
Yakınmaları devam eden veya tanıda şüphe olan vakalarda eklem içi enjeksiyon yapılır. Bu da yukarıda anlatıldığı gibi kalıcı veya geçici bir iyileşme sağlanır. Bu tedavilerde başarı sağlanamazsa operasyon sağlanır.

Açık cerrahi tedavi

Dr.Ganz tarafından tanımlanan bu cerrahi kalça ekleminin yerinden çıkarılarak kalça sıkışma hastalığı yapan yapısal anomalinin tamiri prensibine dayanır. Uzun dönemli sonuçları çok iyidir ancak operasyon sonrası erken dönem oldukça zor, büyük kesi nedeniyle ağrılıdır. Hastanın 6 hafta koltuk değneği kullanması gerekir. Bu konuda deneyimli ellerde yapılmazsa uyluk kemiği başının canlılığını yitirmesi gibi çok ciddi sorunlara neden olabilir.

Kalça artroskopisi

Artroskobik cerrahi de eklem içine küçük bir delikten bir kamera yerleştirilerek görüntü monitöre aktarılır. Sonrasında da operatör yine küçük bir veya birkaç delikten eklem içine sokulan değişik cerrahi aletlerle monitörden izleyerek operasyonu gerçekleştirir.

Avantajları

• Eklem içindeki labrum, kıkırdak, ağrı duyusu olmayan dokulardır. Artroskobik cerrahi çevre dokulara zarar vermeden ve yaralamadan direkt eklem içine girilmesine ve sadece hasta olan dokulara müdahale edilmesine olanak sağlar. Böylece operasyon sonrası son derece rahattır.
• Artroskobik cerrahi sırasında eklem içi yapıları çok yakın ve büyütülmüş olarak görülür. Bu sayede hastalıklı dokular çok daha iyi teşhis ve tedavi edilebilirler.
•  Artroskobik cerrahide eklem hareketlerini sağlayan iyileşmesi zor ve ağrılı adele, kapsül gibi dokulara hiç dokunulmamaktadır. Bu özellikle kalçada çok daha önemlidir. Böylece ameliyat sonrası eklem hareketleri ağrısız ve rahattır. Ayrıca ameliyat yarası, kanama olmadığından pansuman ihtiyacıda yoktur. Enfeksiyon riski de açık cerrahilere göre çok düşüktür. Kalça artroskobik cerrahisi 1 santimlik 2-3 küçük delik aracılığıyla gerçekleştirilir.

Kalça artroskopisinin kullanım alanları;

• Kalça eklemi kaynaklı olduğu kanıtlanmış fakat klinik ve radyolojik olarak nedeni aydınlatılamayan sorunlarda tanı ve tedavi amacıyla,
• Kalça içi cisimler; eklem içine düşmüş olan kıkırdak parçaları, eklem içinde oluşmuş normal olmayan dokular, kalça protezlerinde eklem aralığındaki kemik-çimento parçaları
• Sinovit dediğimiz eklem içi yağlayıcı sıvı üreten zarının romatizmal veya diğer nedenlerle olan iltahapları
• Labrum denilen kıkırdak halkanın yırtıkları
• Kalça sıkışma hastalığında yapısal sorunların ortadan kaldırılması,
•  Kalça eklemi enfeksiyonu,
• Erken dönem kireçlenmeler

• İliopsoas tendonu iltihabı ve bursiti

Kalça Artroskopisi Tekniği;

Kalça Sıkışması  Kalça vucudun en derin eklemidir. Top-yuva biçimi de eklem içine girmeyi zorlaştırır. Bu nedenlerle klasik diğer eklem artroskopilerinden farklı olarak ileri ameliyathane koşulları, "traksiyon masası" ve skopi kullanılmadan yapılamaz. Hasta öncelikli olarak traksiyon masasına alınarak operasyon yapılacak bacağa kontrollü çekme uygulanarak kalça eklemi 1 cm kadar aralanır. Sonra skopi denilen ekranda anında görüntü veren röntgen cihazı yardımıyla ekleme 1 cm lik bir kesiden kamera sistemi yerleştirlir. Sonrası 1 veya 2 ek delikten eklem içine girilen cerrahi aletlerle operasyon gerçekleştirilir.

Genç hastalarda yakınmalar kasık orta hatta bazı hareketlerle ani ağrılar varsa, ağrı ile birlikte kasıkta bir atlama ve klik hissi-sesi varsa, ağrı özellikle spor, yoğun-ağır işler sonrası artar ve istirahat anında da bir süre devam ediyorsa öncelikle sıkışma hastalığı düşünüyorum. Bu hastalarda klasik kalça muayenesine ek olarak özel "impingement testleri" ile sıkışma hastalığı olup olmadığına dair oldukça fazla bilgi sahibi olurum.

Hastanın ön-arka ve kurbağa pozisyonunda röntgenleri "cam" ve/veya pincer tip yapısal bozuklukları görürüm. Bu hastalara coronal ve sagittal labrum kesitlerinin de olduğu MR larda labrum yırtığı olup olmadığını, kıkırdak durumunu hastanemiz radyologları ile birlikte değerlendiririm. Ben artro-MR kullanmıyorum.
Sıkışma hastalığı konusunda en ufak şüphede veya cerrahi tedavi düşünmediğim hastalarımı girişimsel radyoloji uzmanına yollayarak tomografi veya ultrason veya skopi görüntüleri altında kalça eklemi içine lokal anestezik ve kortizon enjekte ettiririm.

Günlük hayat standartını düşürmeyen hafif yakımaları olan hastalarda "pelvis stabilizatörleri" denen adale gruplarını kuvvetlendirmek için güvendiğim sportif rehabilitasyonda deneyimli merkezlere yönlendiriyorum. Buna ek olarak ağızdan ödem giderici non-steroid anti enflamatuar grubundan öneriyorum. 6-8 hafta içinde yakınmalarda belirgin azalma olur ise fizik tedaviye devam ettiriyorum. Yakınmalar azalmazsa operasyon öneriyorum.

Günlük yaşamı etkileyecek ölçüde sıkışma hastalığı olanlarda eklem içi enjeksiyon hastanın sorunu 1-2 gün geçici olarak geçirmişse hastama kalça artroskopisi ile labrum yırtığının temizlenmesi, cam ve pincer deformitelerinin traşlanmasını öneriyorum. Daha önceleri kullandığım açık cerrahi yöntemleri artık kullanmıyorum.